* 1. stabil (sabit) olan
* 2. kaymaya eğilimli olan (sabit olmayan).

SABİT VE SABİT OLMAYAN FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASININ FARKI NEDİR?
Eğer çocuk yardımsız veya yardımla yürüyebiliyorsa epifiz kayması sabittir kayma ilerlemeyecek demektir. Vakaların %90’ından fazlası sabittir. Yardımla bile yürüyemeyen hastalarda epifiz kayması sabit değildir. Bu tür kayma genellikle spor yaralanması ya da düşme gibi bir travmayı takiben ortaya çıkar. Düşme nedeniyle sabit kayma sabit olmayan kaymaya da dönüşebilir.

BELİRTİLERİ NELERDİR?
Sabit kaymada çocukta istirahatla düzelebilen kalça ekleminde tutukluk ortaya çıkar. Bir süre sonra bu sertlik yürürken aksamaya neden olabilir ve gelip geçen ağrılar başlayabilir. Ağrının kalçada olması gerekmez; kasıkta, uylukta veya dizde hissedilebilir. Daha sonra, çocuk kalçasını hareket ettirme yeteneğini kısmen kaybedebilir. Bacak genellikle dışa doğru döner. Bu bacak diğerinden daha kısa görülebilir. Çocuk oyun oynayamaz veya eğilerek ayakkabılarını bağlamak gibi bazı basit işleri yerine getiremez. Belirtiler yavaş veya hızlı olarak ilerleyebilir. Sabit olmayan kaymada çocuğun şiddetli ağrısı vardır. Ağrı kırık varmışçasına şiddetlidir. Çocuk bu bacağını hareket ettiremez. Eğer sabit olmayan kaymadan şüphe ediliyorsa bacak hareket etmeye zorlanmamalıdır. Zorlama kaymayı daha da artırabilir.

FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Röntgen filminin çekilmesi gerekir. Kalçanın duruşu, muayene bulguları ve gerekli durumlarda başka tetkiklerde yapılabilir.

TEDAVİ
Tedavisi genellikle ameliyatla mümkündür. Bu tedavinin sonuçları çok iyidir, tedavi edilmeyen hastalarda kalça eklemi beslenmesi bozulabilir, veya kıkırdak yapı dejenere olur (kondrolizis).

ÇOCUK NE ZAMAN NORMAL AKTİVİTESİNE DÖNEBİLİR?
Tam iyileşme zaman alır. Çocuğunuz ameliyattan sonra 4-6 hafta koltuk değneği kullanacaktır. Daha sonra yavaşça koşma ve diğer sporlara başlayabilir.

ÇOCUĞUM TAMAMEN İYİLEŞECEK Mİ?
Eğer erken tanı konursa, özellikle sabit kaymalarda, tamamen iyileşme şansı çok yüksektir. Fakat, femur başı epifiz kayması geçiren çocukların bir kısmında ileri yaşlarda osteoartrit (eklem kireçlenmesi) gelişebilir.

Nedir?
Fibromiyalji, uzun süreli yaygın kas-iskelet ağrıları, yumuşak dokularda (kas ve tendon) hassas noktalar ve şiddetli yorgunlukla karakterize bir hastalıktır.

Ne kadar sıktır?
Fibromiyalji, özellikle yetişkinlerde ortaya çıkar. Hastalık daha çok ergenlik çağında olmak üzere çocuklarda seyrek olarak bildirilir. Kızlar erkeklerden daha sık etkilenir. Bu hastalığı olan çocuklar idiopatik kas ve iskelet ağrı sendromu olan çocuklarla birçok özelliği paylaşırlar.

Tipik klinik özellikleri nelerdir?
Hastalar dokuların derinlerinde yaygın ağrıdan şikayetçidirler. Ağrının şiddeti değişkendir. Ağrı vücudun her iki kısmında, üst ve alt ekstremitede olabilir. Uyku yetersizdir ve hasta sabahları doyurucu olmayan, kalitesiz bir uykudan kalktığını ifade eder ve kendini yeterli süre uyusa bile yorgun hisseder. Başka bir önemli şikayet fiziksel kapasiteyi sınırlandıran şiddetli yorgunluktur. Hastalar sıklıkla baş ağrısı, kollar ve bacaklarda şişkinlik hissi (olmadığı halde) ve uyuşukluk gibi şikayetler bildirirler. Bu belirtiler tedirginlik, depresyon ve çok fazla okul devamsızlığına neden olur.

Nasıl tanı konur?
Tanı, 3 aydan fazla süren dört vücut alanında yaygın ağrı ve fizik muayenede 18 hassas noktadan 11’inde ağrı bulunması ile konur. Ağrılı noktalar, klinik olarak ağrı ölçmeye yarayan hassas bir alet olan dolorimetre kadar güvenilir olabilen baş parmak basısı ile değerlendirilir.

Tedavi nasıl yapılır?
Öncelikle hastaya ve aileye, her ne kadar ağrı şiddetli ve gerçek olsa da bu ağrıların hastaya fiziksel bir zarar vermeyeceği, ileride bir sakatlığa yol açmayacağı anlatılmalı ve ağrıların yarattığı tedirginlik azaltılmalıdır. Tedavi değişik uzmanlık dallarından hekimlerin takım yaklaşımı ile yapılır ve üç temel ayağı vardır. En önemlisi yoğun ve sürekli bir egzersiz programının başlatılmasıdır. Bu anlamda en iyisi yüzme egzersizleridir. İkinci önemli yaklaşım psikolojik tedavidir. Bireysel ya da grup olarak düşünsel, davranışçı psikoterapi yöntemlerini kapsar. Üçüncü yaklaşım ise ilaç tedavisidir. Özellikle hastanın uykusunu düzenlemek ve ağrısını azaltmak amacıyla bazı hastalara ilaç tedavisi başlatılabilir. Uyku sırasında boyun desteği sağlayan özel yastık kullanımı yardımcı olabilir.

Sonuç
Hastanın kendi çabası ve ailesinin desteği olmaksızın hastalığın düzelmesi kolay değildir. Genellikle çocuklarda sonuç erişkinlerden çok daha iyidir ve çoğunda tam iyileşme görülür. Düzenli fiziksel egzersiz programına uymak iyileşmede en önemli rolü oynar.

2) Bölgesel idiopatik kas-iskelet ağrı sendromu: Eş anlamlıları:
Refleks sempatetik distrofi, kompleks bölgesel ağrı sendromu tipi
Nedir?
Sıklıkla deri değişiklikleriyle giden, nedeni bilinmeyen aşırı derecede şiddetli kol, bacak ağrısı.

Ne kadar sıktır?
Sıklığı üzerine güvenilir bir veri yoktur. Ne var ki, ergenlerde (ortalama başlangıç yaşı 12 civarında) ve kızlarda daha sık olduğu bilinmektedir.

Esas belirtiler nelerdir?
Genellikle, tedavilere cevap vermeyen ve zaman içinde artan, uzun süreli ve çok şiddetli kol, bacak ağrısı hikayesi vardır. Sıklıkla etkilenen kol ve bacağın kullanılamaması ile sonuçlanır. Allodinia denen çoğu insanda ağrısız olan duyuların (hafif dokunma) bu hastalarda şiddetli ağrıyla sonuçlanması durumu söz konusudur. Bu yakınmaların birlikteliği hasta çocuklarda günlük aktivitelerde problem yaratır ve genellikle çok fazla okul devamsızlığına neden olur. Çocukların bazılarında zamanla deri rengi (soluk ve mor alaca görünüm), ısısı(genellikle düşük) ve terlemesinde değişiklikler oluşur. Bazen çocuk kol ya da bacağını uygunsuz bir postürde tutarak hareket ettirmeyi ret eder ve zamanla o bölgede kullanmamaya bağlı hareket kısıtlılıkları ortaya çıkabilir.

Tanı nasıl konur?
Birkaç yıl öncesine kadar bu sendromlar değişik isimlerle adlandırılıyorsa da, günümüzde çoğunun kaynağının bilinmediği ve tedavilerinin aynı olduğu göz önünde bulundurularak aynı şemsiye altına konmuş ve bölgesel kas-iskelet ağrı sendromları adını almışlardır. Hastalığın tanısı için bir dizi kriter kullanılmaktadır. Tanı kliniktir ve ağrının özelliklerine (şiddetli, uzun süreli, aktivite kısıtlayan, tedaviye cevapsız; allodinia varlığı) ve fizik muayeneye dayalıdır. Şikayetlerin ve klinik bulguların ortak sonuçları oldukça karakteristiktir. Tanı, genelde diğer hastalıkların dışlanması ile konur ve zaten çoğu zaman hasta, çocuk romatoloğuna gelene kadar ayırıcı tanı yapılmış olur. Laboratuar bulguları normaldir.

Tedavisi nasıl yapılır?
En çok işe yarayan yaklaşım, bir fizyoterapist gözetiminde, kademeli fiziksel egzersiz tedavi programının başlatılmasıdır; psikoterapi de yararlı olabilir. Tedavi hem çocuk hem aile, hem de tedavi eden ekip açısından sabır gerektirir. Hastalığın neden olduğu stres yüzünden genellikle psikolojik müdahale gereklidir. Kesin sonuçları olmaksızın pek çok değişik tedavi seçeneği (anti-depresanlar, biyolojik geri besleme yöntemleri,TENS, davranışçı tedaviler) tek başına ya da birlikte, önerilmiştir.

Sonuç
Bu hastalık, çocuklarda yetişkinlere göre daha iyi zonuçlanır. Hemen hemen tüm çocuklar sonunda iyileşir.

Günlük yaşam
Çocuk, düzenli olarak okula giderek ve yaşıtlarıyla ilişki kurarak normal aktivite düzeyine erişmek için cesaretlendirilmelidir

3) Eritromelalji

Eritromalji olarak da bilinir. Hastalığın adı, ayrı anlamları olan eski yunanca 3 sözcükten gelmektedir: Eritros(kırmızı), melos(uzuv),algos (ağrı). Çok nadirdir fakat bazı ailelerde yaygın olabilir. Çoğu çocuk hastalık bulgularını gösterdiğinde 10 yaşındadır. Kızlarda daha sıktır. Hastalık, sıcak, kırmızı, şişkin ayaklarda ya da nadiren ellerde yanma hissi ile karakterizedir. Belirtiler ısıya maruz kalınmasıyla kötüleşir ve uzuvların soğutulmasıyla rahatlar. Bu yüzden bazı çocuklar ayaklarını buzlu sudan çekmeyi reddederler. Hastalığın seyri değişkendir. Isıdan ve ağır egzersizden kaçınmak en yararlı tedavi yaklaşımı gibi görünmektedir.Erişkinlerde işe yaradığı kanıtlanmış olan nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlara cevap çocuklarda genellikle kötüdür. Damar genişleticiler işe yarayabilir.

4) Büyüme ağrıları
Nedir?
Büyüme ağrıları, genellikle 10 yaşından daha küçük çocuklarda ortaya çıkan kol ve bacaklarda karakteristik ağrı biçimini ifade eden iyi huylu bir sendromdur.

Ne kadar sıktır?
Kol ve bacaklarda ağrı olması pediatride uzman bakımını gerektiren en önemli nedenlerdendir. Bunların arasında büyüme ağrıları en sık olanıdır. Dünya yüzeyinde çocukların %10-20’si büyüme ağrısı çekmektedir ve daha çok 3-12 yaşları arasında görülür. Kız ve erkek çocuklarda etkilenme benzerdir.

Esas belirtiler nelerdir?
Ağrı çoğunlukla bacaklardadır (deri, baldır, diz arkası veya uyluk ) ve genellikle iki taraflıdır. Ağrı genellikle akşam ya da gece ortaya çıkar ve sıklıkla çocuğu uyandırır. Ebeveynler, yaygın olarak çocuklarının artmış fizik aktiviteden sonra ağrı geliştirdiğini bildirmiştir. Ağrının süresi genelde 10-30 dakika sürer fakat, dakikalarla saatler arasında değişir. Ağrının şiddeti hafif ya da ağır olabilir. Büyüme ağrıları günler ve aylarca süren ağrısız dönemlerle giden, aralıklı bir ağrıdır. Bazı olgularda ağrı her gün ortaya çıkabilir.

Tanı nasıl konur?
Normal fizik muayene ile birlikte karakteristik ağrı bulgularının olması bizi tanıya götürür. Laboratuar testleri ya da röntgen filmlerine gerek yoktur; hepsi normaldir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?
Olayın iyi huylu olduğunun açıklanması çocukta ve ailedeki tedirginliği azaltabilir. Ağrı atakları sırasında bölgeye masaj yapılması ve hafif ağrı kesiciler yardımcı olabilir. Sık atakları olan çocuklarda akşamları bir doz ibuprofen ağrıyı azaltabilir hatta önleyebilir.

Sonuç
Büyüme ağrıları herhangi bir organik hastalık ile ilişkili değildir ve genellikle geç çocukluk döneminde düzelir. Çocukların %100’ünde ağrı büyüdüklerinde kaybolur.

5) İyi huylu hipermobilite sendromu
Nedir?
İyi huylu hipermobilite sendromu (BHS), konjenital ya da bağ dokusu hastalığı olmaksızın eklemlerin artmış elastikliği nedeniyle (eklem hareket açıklığı) ağrımasıdır. Bu yüzden, BHS hastalıktan çok normal bir bulgudur.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Hipermobilite sıklıkla dizler, ayak ve ayak bileklerinde, günün sonu veya gece, aralıklı, derin ve tekrarlayan ağrıya sebep olur. Piyano, viyolonsel vb . çalan çocukların daha çok parmakları etkilenir. Fiziksel aktivite ve egzersiz ağrıyı tetikler veya şiddetlenir. Nadiren hafif eklem şişliği olabilir.

Tanı nasıl konur?
Eklem hipermobilitesini tanımlamak için hazırlanmış kriterlere göre konur.

Tedavi nasıl yapılır?
Tedavi nadiren gereklidir. Eğer çocuk futbol veya jimnastik gibi bazı zorlayıcı sporlar yapıyor ve sürekli eklem incinmesi/ yırtılması gelişiyorsa kas güçlendirme ve eklem koruma (dizlik vb.) gereklidir.

Günlük yaşam
Hipermobilite yaş ile birlikte azalan iyi huylu bir durumdur. Aileler başlıca riskin, çocukların normal hayatlarını sürdürmelerini engellemek olduğunun bilincine varmalıdır. Çocukların, ilgilendikleri sporu yapmak da dahil, normal bir aktivite düzeyini korumaları desteklenmelidir.

6) Geçici sinovit
Toksik sinovit, iritabl kalça
Nedir?
Kalça ekleminde bilinmeyen nedenle sıvı birikimi ve hiçbir hasar bırakmadan kendiliğinden iyileşmesidir.

Ne kadar sıktır?
Çocukluk çağında en sık rastlanan kalça ağrısı nedenidir. 3-10 yaş arası çocukların %2- 3’ünü etkiler. Erkeklerde daha sık görülür (1 kıza 3-4 erkek).<

Başlıca belirtileri nelerdir?
Kalça ağrısı ve topallamadır. Kalça ağrısı, genelde ani başlayan, kasıkta, uyluk üst bölgesinde ya da dize yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabilir. En sık rastlanan tablo çocuğun uyandığında topallaması ya da yürümeyi reddetmesidir.

Nasıl tanı konur?
Fizik muayene kısıtlı ve ağrılı kalça hareketi ile birlikte topallama vardır. Olguların %5’inde her iki kalça da tutulur. Röntgen filmleri normaldir.

Tedavi nasıl yapılır?
Tedavinin temeli ağrının derecesi ile orantılı istirahattır. Non steroid anti inflamatuar ilaçlar ağrıyı azaltmada yararlıdır. Çok ağır ataklarda bacağa traksiyon uygulanır. Hastalık genellikle tedavisiz 6-8 günde iyileşir.

Sonuç
Çocukların %99’undan fazlasında tam iyileşme ile sonuçlanır. Yeni geçici sinovit atakların gelişmesi nadir değildir fakat, genelde daha hafiftir ve daha kısa sürer.

7) Patellofemoral ağrı- diz ağrısı
Giriş
Patellofemoral ağrı en sık görülen çocukluk çağı Aşırı Kullanım Sendromudur. Bu grup hastalıklar, tekrarlanan hareketlerden ya da vücudun belli bir bölgesinin devamlı egzersize bağlı hasarından kaynaklanır. Bu hastalıklar çocuklara oranla yetişkinlerde çok daha yaygındır (tenisçi ya da golfçu dirseği, karpal tünel sendromu vb.).

Eş anlamlılar
Patellofemoral sendrom, patellanın kondromalazisi, kondromalazi, ön diz ağrısı.

Nedir?
Patellofemoral ağrı, patellofemoral ekleme (diz kapağı ile uyluk kemiğinin alt ucu arasında oluşan eklem) ek yük bindiren aktivitelerden kaynaklanan ön diz ağrısını ifade eder. Eğer ağrı, patellanın içe bakan yüzey dokusundaki değişikliklerle birlikte ise patellanın kondromalazisi ya da kondromalazi patella terimi kullanılır.

Ne kadar sıktır?
Sekiz yaşın altındaki çocuklarda çok nadirdir; ergenlikte giderek daha sıklaşır. Patellofemoral ağrı kızlarda daha sıktır. Dizlerinde X- bacak (genu valgum) ya da Obacak (genu varum) gibi belirgin açılanması olan çocuklarda ve patella hastalığı (tekrarlayan gevşeklik ve çarpıklık) olanlarda daha yaygındır.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Koşma, merdiven inip çıkma, zıplama ve çömelme gibi aktivitelerle kötüleşen ön diz ağrısı vardır. Ağrı ayrıca, dizin bükülü kaldığı uzun süreli oturmadan sonra da kötüleşebilir.

Tanı nasıl konur?
Sağlıklı bir çocukta patellofemoral ağrı klinik bir tanıdır (laboratuar tetkikleri ya da görüntülme teknikleri gereksizdir). Ağrı, diz kapağının üstüne bastırarak ya da uyluk kası (kuadriseps) kasıldığı zaman patellanın yukarı çıkmasını engelleyerek oluşturulabilir.

Tedavi nasıl yapılır?
Allta yatan hastalığı (dizin açılanma bozuklukları ya da patellar gevşekliği) olmayan çocuklarda genellikle gereksizdir. Kendiliğinden iyileşen iyi huylu bir durumdur. Ağrı, spora ya da günlük aktivitelere engel oluyorsa kuadriseps güçlendirme programı başlatmak yararlı olabilir. Egzersiz sonrası buz ağrıyı hafifletir.

Günlük yaşam
Çocuklar normal bir yaşam sürmelidir. Fiziksel aktivite miktarı ağrıya neden olmayacak gibi ayarlanmalıdır. Sporda çok aktif olan çocuklar bir dizlik ya da bant kullanabilir.

Kaymış femur başı epifizi nedir?
Bilinmeyen bir nedenle femur başının büyüme plağından ayrılmasıdır. Büyüme plağı, kemik dokusu arasına sıkışmış bir kıkırdak dilimidir. Kemiğin en zayıf parçasıdır ve mineralize olup tamamıyla kemiğe dönüştüğünde kemik büyümesi durur.

Ne kadar sıktır?
Yüzbin çocukta 3-10 çocuğu etkileyen nadir bir hastalıktır. Ergenlerde ve erkek çocuklarda daha sıktır. Obezite, yatkınlaştırıcı bir faktör olarak bilinmektedir.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Fiziksel aktivite ile kötüleşen topallama ve bacak ağrısı ve kalça hareketliliğinde azalmadır. Ağrı, uyluğun üst 2/3 ya da alt 1/3’ünde hissedilir ve hareketle artar. Çocukların %15’inde hastalık iki kalçayı da tutar.

Nasıl tanı konur?
Fizik muayenede azalmış eklem hareketliliği karakteristiktir. Tanı, aksiyel plan ya da kurbağa pozisyonunda çekilen röntgen filmleriyle doğrulanır.

Tedavi nasıl yapılır?
Cerrahi çivileme: femur başının çiviler yerleştirilerek yerinde tutulmasına çalışılır.

Sonuç
Tanıdan ne kadar önce femur başının yerinden kaydığı ve kayma derecesine bağlı olarak değişir.

9) Osteokondrozlar (eş anlamlısı osteonekrozlar, avasküler nekrozlar)
Giriş
“Osteokondroz ” sözcüğü “kemik ölümü ” demektir. Etkilenen kemiklerin birincil yada ikincil kemikleşme merkezlerine kan akımının kesilmesiyle karakterize, nedeni bilinmeyen bir grup hastalıktır. Doğumda kemik, daha çok kıkırdaktan yapılan, ve zamanla mineralize olup daha dayanıklı olan kemiğe dönüşen yumuşak bir dokudur. Bu dönüşüm, her kemikte kemikleşme merkezi olarak adlandırılan belirli bölgelerde başlar ve zamanla kemiğin diğer yerlerine yayılır.

Nedir?
Osteokondroz, kemiklerin kemikleşme merkezini besleyen kanın kaybı ve bu merkezin onarıcı kemik dokusu tarafından geriye itilmesi ile ilişkili bir süreci ifade eder. Bu rahatsızlıkların başlıca yakınması ağrıdır. Tanı görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır. Röntgende, sıralı parçalanma (kemikte “adacıklar”), kollaps (kırılma), skleroz (yoğunluk artışı, kemik filmlerde “daha beyaz” görünüm) ve sıklıkla kemik kontürlerinin yeniden yapılanmasıyla birlikte reossifikasyon (yeni kemik oluşumu) görülebilir. Ciddi bir hastalık izlenimi uyandırsa da çocuklarda çok sık görülür ve kalça ekleminin yaygın tutulumu olmadığı durumlarda hastalık çok iyi sonuçlanır. Osteokondrozun bazı tipleri o kadar sıktır ki, kemik gelişiminin normal varyasyonları olarak kabul edilir (Severhastalığı). Diğerleri aşırı kullanım sendromları adı altında toplanır (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen- Johanson hastalığı ).

9.1. Legg-Calvé- Perthes hastalığı
Nedir?
Femur başının (uyluk kemiğinin kalçaya en yakın kısmıdır ) avasküler nekrozudur.

Ne kadar sıktır?
10000 çocuktan 1’inde görülen nadir bir hastalıktır. 3-12 yaşları arasında, erkeklerde daha sıktır (her kıza 4-5 erkek). Özellikle 4-9 yaş arası çocuklarda sık görülür.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Çoğu çocukta topallama ve değişen derecelerde kalça ağrısı görülür; bazen de hiç ağrı olmaz. Genelde tek kalça tutulur fakat yaklaşık olguların %10’unda her ikisi de etkilenir.

Nasıl tanı konur?
Kalça ekleminin hareketliliği bozulmuştur ve ağrılı olabilir. Röntgenler başlangıçta normal olabilir fakat daha sonra, giriş kısmında belirtilmiş olan ilerlemeyi gösterebilir. Kemik taramaları ve manyetik rezonans (MR) incelemeleri, hastalığı düz grafilerden daha önce saptanmasını sağlayabilir.

Tedavi nasıl yapılır?:
Legg-calve pertes’li çocuklar her zaman bir pediatrik ortopedi bölümüne gönderilmelidir. Tedavi hastalığın şiddetine bağlıdır. Çok hafif olgularda gözlem yeterli olabilir. Daha ağır olgularda ise, tedavi etkilenen femur başının kalça eklemi içinde tutulmasını amaçlar, böylece yeni kemik oluşumu başladığında femur başı normal küresel şeklini alabilir. Bu amaca bir ölçüye kadar, abdüksiyon alçısı (küçük çocuklarda) giydirilerek ya da femuru cerrahi olarak yeniden şekillendirilerek (osteotomi, başı daha iyi tutmak için kemikten kama kesilerek, büyük çocuklarda ) ulaşılabilir.

Sonuç
Hastalığın düzelmesi femur başının ne kadar yaygın tutulduğuna ve ayrıca çocuğun yaşına bağlıdır. Tutulum az ve çocuk 6 yaşından küçükse düzelme o kadar fazla olacaktır. Bütün bu sürecin (parçalanmadan yeniden oluşuma dek) tamamlanması 12 –18 ay alır. Tutulan kalça eklemlerinin yaklaşık üçte ikisinin uzun dönem radyografik sonuçları iyidir.

Günlük yaşam
Uygulanan tedaviye bağlıdır. Gözlem altındaki çocukların kalça eklemine ağır yük binmesinden kaçınılmalıdır (zıplama ve koşma). Ancak, normal okul hayatlarını sürdürmeli ve ağır yük taşıtmayacak bütün aktivitelere katılmalıdırlar.

9.2 Osgood-Schlatter hastalığı
Tibial tüberositenin (dizin aşağısındaki küçük kemik çıkıntısı) kemikleşme merkezine patellar tendon tarafından uygulanan tekrarlayıcı travmalar sonucu oluşur. Spor yapanlarda daha sık olmak üzere ergenlerin yaklaşık yüzde 1’inde görülür. Ağrı, koşma, zıplama, merdiven inip çıkma ve diz üstü çökme gibi hareketlerle artar. Tanı fizik muayene ile konur; patellar tendonun tibiaya tutunduğu yerde bazen şişliğin de eşlik ettiği çok karakteristik hassasiyet ya da ağrı görülür. Röntgen normal olabilir ya da tibial tüberosite bölgesinde küçük kemik kırıkları görülebilir. Tedavi, hastayı ağrısız durumda tutmak için aktivitenin kısıtlanması, spordan sonra buz uygulanması ve istirahata dayalıdır. Zaman içinde düzelir.

9.3 Sever hastalığı
“Kalkaneal epifizit” olarak da bilinir. Muhtemelen aşil tendonunun çekmesine bağlı kalkaneal apofizin (topuk kemiği) osteokondrozudur. Çocukluk çağında topuk ağrısının en sık nedenlerinden birisidir. Sever hastalığı aktiviteye bağlıdır ve erkeklerde daha yaygındır. Topuk ağrısı ve egzersiz sonrası topallama görülebilir ve başlangıç yaşı genelde 6-10 yaş arasıdır. Tanı klinik muayene ile konur. Tedaviye gerek yoktur yalnız çocukları ağrıdan uzak tutmak için aktivite düzeyi ayarlanmalıdır ve eğer işe yaramazsa topuk yastığı kullanılmalıdır. Zaman içinde düzelir.

9.4 Freiberg hastalığı
Ayaktaki ikinci metatarsal kemiğin başının osteonekrozudur. Nedeni muhtemelen travmatiktir. Sık değildir ve olguların çoğu ergenlik çağındaki kızlardır. Ağrı aktiviteyle artar. Fizik muayenede, ikinci metatarsal kemiğin altında hassasiyet ve nadir olarak şişkinlik görülür. Belirtilerin başlangıcından değişiklerin görülmesine kadar iki hafta geçebilse de tanı röntgenlerle doğrulanabilir. Tedavi, istirahat ve metatarsal yastıkçık ile yapılır.

9.5 Scheuermann hastalığı
Scheuermann hastalığı ya da “juvenil kifoz (kambur)”, omur cisminin yüzük şeklindeki apofizinin osteonekrozudur. Ergen erkeklerde daha sıktır. Çoğu çocukta postür bozukluğu vardır; sırt ağrısı olabilir ya da olmayabilir. Ağrı aktiviteye bağlıdır ve istirahatla azalır. Muayene ile tanıdan şüphelenilir (sırtta keskin açılanma, kamburlaşma) ve röntgen ile doğrulanır. Scheuermann hastalığı denebilmesi için, çocukta omur plaklarında düzensizlikler ve en az arka arkaya 3 omurda öne doğru 5 derece kamalaşma olmalıdır. Scheuermann hastalığı, genellikle, çocuğun aktivite düzeyinin ayarlanması, gözlem ve ağır vakalarda alçı yapılması dışında bir tedavi gerektirmez.

Hastaların bir kısmında eklem iltihabı, bağırsak veya idrar yolu ile genital bölgenin bakteriyel enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar (reaktif artrit). Çocukluk çağı spondiloartropatileri, özellikle hastalığa yatkınlığı gösteren bir genetik belirleyici olan HLA-B27 taşıyan çocuklarda daha sıktır.

Çocukluk çağı spondiloartropatileri erişkinlerde görülenlere benzemekle birlikte, bazı klinik bulguların görülme sıklığı ve şiddeti çocuklarda farklıdır. Entezite bağlı idiopatik artritler (bkz. JIA bölümü) çocukluk çağı spondiloartropatileri grubuna dahildir.

Hangi hastalıklara çocukluk çağı spondiloartropatileri diyoruz?
Çocukluk çağı spondiloartropatilerinin içerdiği hastalıklar erişkin spondiloartropatileri ile aynıdır. Bunlar ankilozan spondilit, reaktif artrit (ve Reiter sendromu), psöriatik artrit (spondiloartropati tipi) ve iltihaplı bağırsak hastalıklarıyla ilişkili artritlerdir (spondiloartropati tipi). Yukarıda sıralanmış hastalıkların tanı ölçütlerine tam uymayan çocuklara “farklılaşmamış spondiloartropati” tanısı konur. Seronegatif entezopati ve artropati sendromu (SEA) ve entezite bağlı artrit gibi bazı özel durumlar da çocukluk çağı spondiloartropatilerine dahildir.

Ne kadar sıktır?
Spondiloartropatiler, çocuklukta görülen kronik artritler içinde en sık rastlanan formlardan biridir. Kronik artritli çocukların yaklaşık %30’u bu gruba girer. Spondiloartropatiler esas olarak 10-15 yaşları arasında başlar ve daha çok erkek çocuklarda görülür. Hastaların büyük bir kısmı genetik yatkınlık faktörü taşıdığından (HLA-B27), çocukluk ve erişkin spondiloartropatilerinin genel popülasyonda ve hatta bazı ailelerde görülme sıklığı, bu faktörün o toplumdaki sıklığıyla doğru orantılıdır.

Hastalığın nedenleri nelerdir?
Çocukluk spondiloartropatilerinin kesin nedenleri ve mekanizmaları bilinmemektedir. Diğer çocukluk çağı kronik artritlerinde olduğu gibi , hastalıktan sorumlu olabilecek mekanizmalar bağışıklık sisteminin çeşitli bileşenlerini içerir. Spondiloartropatiler, başka organların kronik iltihapları ile de ilişkilidir, örneğin; bağırsak, deri ve genitoüriner sistem. Ayrıca bazı mikropların neden olduğu enfeksiyonlar da (örn:Salmonella, Şigella, Yersinia, Kampilobakter ve Klamidia) çocukların bir kısmında artritin tetiklenmesine yol açabilirler (örn:reaktif artrit).

Kalıtımsal mıdır?
Çocukluk çağı spondiloartropatisi olan hastaların çoğunluğu HLA-B27 genetik belirleyicisini taşırlar. Ancak bu, HLA-B27 taşıyan her bireyin spondiloartropati geliştireceği anlamına gelmez. Örneğin; eğer toplumda HLA-B27 taşıyıcılığı %10’sa, hastalık o toplumun yalnız %1’inde görülür. Eğer akrabalardan birinde spondiloartropati varsa, o ailedeki bir başka bireyde HLA-B27 pozitifliği spondiloartropati ortaya çıkma riskini %25’e kadar yükseltir. Aslında, hasta çocukların ailelerinin başka bir bireyinde spondiloartropati, sağlıklı çocukların ailelerine oranla daha yüksek sıklıkta görülür. Bu yüzden genetik faktörler, özellikle HLA-B27, hastalık olasılığını akla getirir fakat hastalığın gelişmesi için yeterli değildir. Genel bilimsel kanı bu hastalıkların ortaya çıkmasında bir çok faktörün rol oynadığıdır. Diğer bir deyişle hem genetik yatkınlık hem de hala kesin olarak bilinmeyen bazı çevresel faktörler (örn:enfeksiyonlar) hastalığın ortaya çıkmasına yol açar.

Önlenebilir mi?
Hastalığın nedenleri bilinmediği için, önlenmesi de mümkün değildir. Spondiloartropatiye ilişkin belirtileri olmadığı sürece diğer kardeşleri HLA-B27 yönünden taramak yararlı değildir.

Bulaşıcı mıdır?
Spondiloartropatiler bulaşıcı hastalıklar değildir.

Esas belirtileri nelerdir?
Çocukluk spondiloartropatilerinin ortak klinik özellikleri vardır:

Artrit:

* En sık belirtileri eklemlerde ağrı, şişlik ve eklem hareketlerinin kısıtlılığıdır.
* Çoğu çocukta alt taraf eklemlerinde oligoartrit vardır. Oligoartrit 4 ya da daha az eklemin iltihabına denir. Hastalık seyrinde yeni eklemler hastalanabilir ve poliartrite dönüşebilir. Poliartrit 5 ya da daha fazla eklemin tutulumudur.
* Artrit esas olarak alt taraf eklemlerini tutar: kalça, diz, ayak bileği, orta ayak eklemleri. Daha ender olarak ayağın küçük eklemleri de tutulabilir.
* Bazı çocuklarda üst ekstremitenin bütün eklemleri, özellikle de omuzlar hastalanabilir

Entezit:
Entezit, bir tendon ya da ligamanın (bağların) kemiğe yapıştığı yerin iltihaplanmasıdır. Spondiloartropatili çocuklarda çok sıktır. Sıklıkla etkilenen noktalar topuk, orta ayak ve diz kapağı çevresindedir. En sık belirtiler topuk ağrısı, ayak ortasında ağrı, şişme ve dizkapağı ağrısıdır. Entezislerin kronik iltihabı, kemiksi çıkıntılara neden olabilir (örn. Topuk dikeni). Bu dikenler özellikle topuk bölgesinde oluşur ve topuk ağrısı yapar.

Sakroileit:
Leğen kemiğinin arka tarafında bulunan sakroiliak eklemin iltihabıdır. Hastalığın başlangıcında nadirdir. En çok artrit oluşumundan 5-10 yıl sonra ortaya çıkar. En sık belirtisi yer değiştiren kalça ağrısıdır.

Bel ağrısı; spondilit:
Omurga tutulumu çok nadirdir; bazı çocuklarda hastalığın ileriki aşamalarında ortaya çıkar. En sık belirtileri sırtın alt bölümlerinde ağrı, sabah sertliği ve hareket kısıtlılığıdır. Sırt ağrısına sıklıkla boyun ve göğüs ağrısı da eşlik eder. Omurganın uzun süreli hastalıklarında omurların arasında köprüler oluşabilir (“bambu kamışı görünümünde omurga”). Ancak bu durum, az sayıda hastada ve uzun süreli hastalıktan sonra görülür. Bu nedenle çocuk hastalarda hemen hemen hiç gözlenmez.

Göz tutulumu:
Akut anterior üveit, gözün irisinin iltihabıdır. Sık değildir. Göz kızarık ve ağrılıdır. En kısa zamanda bir göz doktoru tarafından muayene edilmesi gerekir.

Deri tutulumu:
Spondiloartropatili çocukların küçük bir kısmında psöriazis (sedef hastalığı) görülür. Sedef hastalığı, özellikle dirsek ve dizlerde yerleşen yama halinde deri kabuklanmasına yol açan, kronik bir deri hastalığıdır. Deri hastalığı artritten önce ortaya çıkabilir. Bir grup hastada ise artrit, ilk psöriazis lezyonu ortaya çıkmadan çok önce başlayabilir.

Bağırsak tutulumu:
İltihaplı bağırsak hastalığı olan bazı çocuklar spondiloartropati geliştirebilirler. İltihaplı bağırsak hastalığı (İBH), nedeni bilinmeyen süregen bağırsak iltihabını anlatmak için kullanılır. Bu hastalıklar “Crohn hastalığı” ve “ülseratif kolit” olmak üzere iki tanedir.

Hastalık her çocukta aynı mıdır?
Bazı çocuklar hastalığı hafif ve kısa süreli geçirirken, diğerleri daha ağır, uzun süreli ve araz bırakıcı şekilde geçirebilirler.

Çocuklardaki hastalık, erişkinlerdeki hastalıktan farklı mıdır?
Çocukluk spondiloartropatileri, erişkin spondiloartropatilerinden bazı yönlerden farklıdır:

* erişkinde, hastalığın başlarında sıklıkla omurga tutulması olmasının aksine, çocukta sıklıkla bacak ve bazen kol eklemleri tutulur. Omurga tutulumu geç bulgudur.
* çocuklarda kalça eklemi daha sık etkilenir

Nasıl tanı konur?
Eğer hastalık 16 yaşından önce başlamışsa, artrit 6 haftadan daha uzun sürerse ve özellikleri yukarıda tanımlanan klinik tabloya uyuyorsa, doktor bunun çocukluk çağı spondiloartropatisi olduğunu söyleyebilir (bkz. tanım ve belirtiler). Özel spondiloartropatilerin tanısı (ankilozan spondilit, reaktif artrit, vb.) özel klinik ve radyografik bulgulara göre konur.

Bu hastaların bir çocuk romatoloğu tarafından takip ve tedavi edilmeleri gerektiği çok açıktır.

Tetkiklerin önemi nedir?
Bir hücresel belirleyici olan HLA-B27, çocukluk çağı spondiloartropatisi olan hastaların %80-85’inde pozitiftir ve tanıyı yönlendirmede yararlıdır. Sağlıklı popülasyonda sıklığı çok daha düşüktür (bölgeye göre %5-12). Bu yüzden kesin tanı için HLA-B27’nin tek başına pozitifliği yeterli değildir. Tanı ancak hastalığın karakteristik klinik bulgu ve belirtileri değerlendirilerek konur.

Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) gibi tetkikler, iltihap oluşumu hakkında bilgi verdiği için dolaylı olarak hastalığın aktivitesini gösterebilir. Hastalığın kontrolü laboratuar tetkiklerinden çok klinik bulgulara göre yapılmakla beraber, bu tetkiklerin de yararı olabilir. Laboratuar tetkikleri ayrıca, olası tedavi yan etkilerini gözlemek amacıyla kullanılabilir (kan hücre sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları). X-ışını incelemeleri, hastalığın gelişimini takip etmek ve eklem hasarını değerlendirmek amacıyla kullanılabilir.

Özellikle çocuklarda sakroiliak eklemlerin tutulumunu değerlendirmek için, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) kullanılabilir.

Tedavi edilebilir mi?
Spondiloartropatilerin nedeni bilinmediği için iyileştirici bir tedavisi söz konusu değildir. Ne var ki, tedavi hastalığın kontrolü ve hasarın önlenmesinde çok yararlı olabilir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?
Tedavi temelde, ilaç kullanımının, eklemleri korumak ve sakatlık gelişimini önlemek üzere fizik tedavi/rehabilitasyon işlemleriyle birleştirilmesi esasına dayanır.

1) Steroid olmayan iltihap giderici ilaçlar (non-steroid anti inflammatuar ilaçlar= NSAİİ). Bunlar ağrı giderici, iltihap çözücü ve ateş düşürücü ilaçlardır. Çocuklarda en sık kullanılan naproxen ve ibuprofendir. Aspirin de ayrıca etkili ve ucuzdur fakat, bazı ciddi yan etkilerinden dolayı günümüzde daha az kullanılmaktadır. Bu ilaçlar genellikle iyi tolere edilir ve en sık yan etki olan mide rahatsızlıklarına da çocuklarda az rastlanır. Değişik NSAİİ’lerin birlikte kullanımı gerekli değildir fakat nadiren, birinin işe yaramadığı durumda diğeri etkili olabilir.

2) Eklem içi enjeksiyonlar. Bir ya da çok az eklem tutulduğunda ve eklem kontraktürlerinin sürmesi durumunda uygulanabilirler. Enjekte edilen ilaç uzun etkili steroid preparatıdır.

3) Sulfasalazin kullanımı, NSAİİ ve/veya steroid enjeksiyonlarıyla yeterli tedavi yapılmasına karşın kronik gidiş gösteren çocuklarda gereklidir. Sulfasalazin (salazoprin), kullanılan NSAİİ kesilmeden tedaviye eklenir. Tedavi edici etkisi ancak 6-8 hafta sonra tam olarak ortaya çıkar. Metotreksat dahil diğer ilaçlarla birlikte kullanımına ait bilgiler sınırlıdır. Son birkaç yıldır, tümör nekrozis faktörü (TNF) seçici olarak bloke eden anti-TNF denen ilaçların (biyolojik ajanların) kullanıma girmesi ile tedavide yeni bir ufuk açıldı. Fakat henüz, bu tedavi yönteminin çocukluk çağı spondiloartropatisindeki tedavi edici etkileri ile yan etkileri üzerine yeterli çalışma yoktur.

4) Kortikosteroidler durumu ağır olan hastalarda kısa süreli kullanılabilir. Akut anterior üveit tedavisinde göz damlası şeklinde uygulanan steroidler (topikal steroidler) kullanılabilir. Daha ağır olgularda göz küresi etrafına steroid enjeksiyonu ya da ağız ya da damar yoluyla steroid verilmesi gerekebilir.

5) Ortopedik cerrahi. Özellikle kalça ekleminde ağır hasar oluşan hastalarda eklem değiştirme (protez) ameliyatına başvurulur.
6) Fizyoterapi tedavinin vazgeçilmez elemanıdır. Tam hareket yeteneğini, kas beslenmesini ve gücünü sağlamak ve eklem deformitelerini önlemek, sınırlandırmak ya da düzeltmek amacıyla, fizyoterapi düzenli olarak uygulanmalı ve erken dönemde başlanmalıdır. Eğer omurga tutulumu ön plandaysa omurga hareketlendirilmeli ve solunum egzersizleri uygulanmalıdır.

İlaç tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Çocukluk çağı spondiloartropatilerinin tedavisinde kullanılan ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. NSAİİ’lerin en sık yan etkisi olan midede hazımsızlık (o yüzden yemekle birlikte alınırlar) çocuklarda yetişkinlere göre daha az görülür. NSAİİ’ler kanda bazı karaciğer enzimlerinin yükselmesine neden olabilirler, fakat aspirin dışındaki ilaçlarla nadir görülen bir durumdur.

Sulfasalazin genelde iyi tolere edilir; en sık yan etkileri mide problemleri, karaciğer enzimlerinde artma, beyaz kan hücrelerinde azalma ve deri döküntüsüdür. Toksisiteyi izlemek için aralıklı laboratuar incelemeleri gereklidir.

Metotreksat da iyi tolere edilen bir ilaçtır. Bulantı ve kusma gibi yan etkiler nadir değildir. Metotreksat alan hastalara, bu ilacın karaciğere yönelik yan etkilerini azaltmak amacı ile folinik ya da folik asit verilir. Metotreksata karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları gelişebilir ama sık değildir. Toksisiteyi izlemek için bazı periyodik laboratuar incelemeleri gereklidir.

Belirli dozda steroidin uzun süreli kullanımı, büyümede duraklama ve osteoporoz gibi çok sayıda önemli yan etkiye yol açabilir. Yüksek dozda steroid , iştahta belirgin artışa, ve bunun sonucu olarak kilo artışına neden olabilir. Bu yüzden çocukları, fazla kalorili olmadığı halde tok tutan yiyeceklere yönlendirmek önemlidir.

Tedavi ne kadar sürmelidir?
Belirtiler ve hastalık aktivitesi devam ettiği sürece tedavi sürmelidir. Hastalığın süresi tahmin edilemez. Bazı hastalın tedavisi için sadece NSAİİ’ler yeterli olur. Bu hastalarda tedavi aylar içinde kesilebilir. Daha uzun ve ağır gidiş gösteren hastalarda ise, yıllarca sulfasalazin ve başka ilaçların kullanılması gereklidir. Bu durumda tedavinin tamamen kesilmesi, ancak uzun süreli ve tam remisyon (iyileşme) görüldükten sonra mümkündür.

Geleneksel olmayan/ tamamlayıcı tedavilerin yeri nedir?
Çocukluk çağı spondiloartropatisinde geleneksel olmayan tedavinin etkinliğini gösteren bir veri yoktur.

Hastalık ne kadar sürer? Hastalığın uzun dönemde sonuçları nelerdir?
Hastalığın gidişi hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda, birkaç aylık tedavi ile artrit çabucak düzelebilir. Diğerlerinde, aralıklı iyileşme ve nüks dönemleriyle seyreder. Bazı hastalarda ise, artrit tam olarak düzelmeyebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda başlangıçta belirtiler periferik eklem ve tendonlarla sınırlıdır. Hastalık ilerledikçe, bazı çocuklarda sakroiliak eklem ve omurga tutulumu ortaya çıkabilir. Bu hastalar ve kalıcı periferik artriti olan hastalar erişkin hayatta eklem hasarı gelişimi açısından yüksek risk taşırlar. Hastalığın başlangıcında uzun dönem sonuçları tahmin etmek imkansızdır.

Hastalık çocuğun ve ailenin günlük hayatını nasıl etkileyebilir?
Aktif artrit dönemleri boyunca hemen her çocuk günlük hayatında bir dereceye kadar kısıtlanır. Esas olarak alt taraf eklemleri etkilendiği için kısıtlanmanın en çok hissedildiği alanlar yürüyüş ve spordur. Hastalığın çocuk ve ailesi üzerindeki psikolojik etkisine de dikkat çekmek gerekir. Kronik bir hastalıkla başa çıkmak bütün aile için güçtür ve tabii ki, hastalık ne kadar ağırsa mücadele etmek o kadar güçleşir. Eğer ebeveynleri ilgilenmiyorsa çocuk için hastalığı ile başa çıkmak daha zor olur. Sıklıkla ebeveynler hasta çocuklarına karşı anormal bir bağımlılık gösterirler ve olası bir problemi engellemek için aşırı koruyucu davranırlar. Bu durum çocukta bir yetersizlik duygusuna yol açarak kişilik gelişimine zarar verebilir, hatta hastalığın kendisinden bile daha kötü olabilir. Ebeveynlerin pozitif bir yaklaşım ile çocuğu, hastalığına rağmen mümkün olduğunca bağımsız olabilmesi için desteklemeleri ve cesaretlendirmeleri, çocuğun hem hastalığı ile ilgili güçlükleri yenmesi, hem de bağımsız ve dengeli bir kişilik geliştirmesi ve yaşıtlarıyla yarışabilir durumda olması için çok önemlidir. Eğer aile hastalığın yükünü kaldıramakta zorlanırsa psikolojik destek yararlı olur.

Çocuk okula gidebilir mi?
Çocuğun düzenli olarak okula devam etmesi çok önemlidir. Okul devamı konusunda sorun yaratabilecek birkaç faktör vardır: yürümede güçlük, yorgunluğa dayanıksızlık, ağrı veya eklem sertliği. Bu nedenle öğretmenlere çocuğun gereksinimlerini açıklamak önemlidir: uygun sıralar, eklem sertliğinden kaçınmak için okul saatleri boyunca düzenli hareket. Hasta mümkün olduğunca beden derslerine katılmalıdır; bu durumda, aşağıda spor başlığı altında tartışılan etkenler dikkate alınmalıdır. Bir yetişkin için iş neyse çocuk için de okul aynı şeydir; kendi kendine yeten, üretken ve bağımsız bir insan olmayı öğrendiği yer. Hasta çocukların normal bir şekilde okul aktivitelerine katılabilmeleri için, aileler ve öğretmenler ellerinden geleni yapmalıdır. Böylece çocuk hem akademik başarı hem de yaşıtları ve yetişkinlerle iletişim kurabilme yeteneği kazanarak arkadaşları tarafından kabul ve takdir edilir.

Spor yapabilir mi?
Spor yapmak normal bir çocuğun günlük hayatının vazgeçilmez bir parçasıdır. Spondartritli çocuklar ise eklemlerinde ağrı hissedince durmak koşulu ile istedikleri sporu yapabilirler. Her ne kadar mekanik stresler iltihaplı eklemler için iyi olmasa da, bundan kaynaklanacak bir hasarın, yaşıtlarıyla oynamaktan alıkonulmanın yaratabileceği psikolojik hasarlardan çok daha az olduğu düşünülür. Bu tercih, çocuğa, hastalığın getirdiği engellere rağmen kendi kendine yetebilmesi için psikolojik destek verme eğiliminde olan genel yaklaşımın bir parçasıdır. Eklemlere en az mekanik stres yükleyen spor yüzmedir. Düzenli yüzme özellikle önerilir.

Diyet nasıl olmalıdır?
Beslenmenin hastalığı etkileyebileceğine ilişkin bir kanıt yoktur. Genel anlamda, çocuğun yaşına uygun, dengeli ve normal bir diyet uygulaması gerekir. Steroidler iştahı açtığı için steroid kullanan hastalarda aşırı yemeden kaçınılmalıdır.

İklim hastalığın seyrini etkileyebilir mi ?
İklimin hastalık bulgularını etkileyebileceğine dair bir kanıt yoktur.

Çocuk aşılanabilir mi?
Çoğu hasta NSAİİ’ler ya da sulfasalazin ile tedavi edildiği için normal aşılama şeması önerilir. Eğer hasta immün baskılayıcı tedavi görüyorsa (steroidler, metotreksat, anti- TNF) savunma mekanizmalarının azalmasından kaynaklanan enfeksiyonların yayılma riskinden dolayı canlı zayıflatılmış virüs aşıları (kızamıkçık, kızamık, kabakulak ve oral polio ) ertelenmelidir. Canlı virüs taşımayan fakat enfeksiyöz proteinler içeren aşılar (tetanoz, difteri, polio salk, Hepatit B, boğmaca, pnömokok, hemofilus, meningokok ) uygulanabilir; teorik olarak tek risk, bağışıklığın baskılanmış olmasından dolayı aşının başarısız olmasıdır.

Cinsel yaşam, gebelik ve doğum kontrolü nasıl olmalıdır?
Hastalık yüzünden normal cinsel yaşam ya da gebelik engellenmez. Yalnız, ilaç kullanan hastalarda her zaman ilaçların fetüs üzerindeki toksik etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır. Çocuk sahibi olabilirler. Hastalığa yatkınlık sağlayan faktörler genetik olarak doğacak bebeğe geçebilir. Ancak çocukta spondiloartropati gelişme riski oldukça düşüktür.

Çocuk normal bir erişkin hayatı sürebilir mi?
Bu tedavinin ana amaçlarından biridir ve olguların çoğunda bu amaca ulaşılabilir. Son on yılda, bu tür hastalıkların çocukluktaki tedavisi konusunda, ciddi gelişmeler olmuştur. Farmakolojik tedavi ve rehabilitasyonun birlikte uygulanması hastaların önemli bir kısmında eklem hasarının önlenmesini sağlayabilmektedir. Ancak çocukların az bir kısmında kronik eklem hasarı önemli olabilir ve hastanın günlük yaşamsal aktivitelerini ve ileriye yönelik ideallerini engelleyebilir.

www.pediatric-rheumathology.printo.it

Polio (çocuk felci), beyin felci veya kas distrofisi (erimesi) gibi durumlara bağlı olarak kasların felci sonucunda oluşabilir (paralitik). İdiyopatik (sebebi bilinmeyen) olabilir. Daha önce düzgün olan bir omurgada, bilinmeyen bir sebeple ortaya çıkabilir.

İdiyopatik skolyoz skolyozun en sık görülen formudur ve kalıtsal bir sebebi olabileceği düşünülmektedir. En sık genç kızlarda, ergenlik çağının hızlı büyüme döneminde ortaya çıkar. Muayene sırasında, bir omuzun diğerinden daha yukarıda olduğunun farkedilmesi durumunda skolyoz olabileceği düşünülmelidir. Bir çok gelişmiş ülkede skolyoz taraması okul çağı çocuklarında rutin olarak yapılmaktadır.

Uzun süre oturma veya ayakta durma sonucunda omurgada yorulma olabilir. Bağların zorlanması sonucu devamlı ağrı duyulabilir. Omurga yana doğru eğildikçe, dengeyi koruyabilmek amacıyla, ters yöne doğru ikinci bir eğrilik oluşabilir. Omurgadaki ilk eğrilik ne kadar büyük ise, büyüme tamamlandıktan sonra durumun daha da ilerleme ihtimali o kadar fazladır. Aşırı skolyoz (omurgada 60 dereceden daha fazla eğrilik) solunum problemlerine sebep olabilir.

Belirtiler

* Omurganın yana doğru eğriliği
* Omuz ve kalçaların dengeli durmaması
* Birinci eğriliği karşılayıcı ikinci bir eğrilik varlığı
* Sırt ve/veya bel ağrıları, boyun ağrıları
* Yorgunluk
* Nefes darlığı

Fizik muayene sırasında, hasta öne doğru eğildiğinde eğrilik daha belirgin görülür. Farklı pozisyonlarda omurga röntgenleri ve skolyometre (omurganın eğrilik miktarını ölçen bir alet) ölçümleri, skolyozun miktarını belirleyebilmek için yapılabilecek testlerdir.

Tedavisi,
Eğriliğin miktarına ve kemik büyümesinin hangi aşamada olduğuna göre belirlenir. Birçok skolyozun (30 dereceden az olanlar) tedavisine gerek yoktur, fakat 6 aylık aralarla takip edilmesi gerekir. Tedavi alternatifleri arasında: egzersiz, sırt korsesi kullanımı, ameliyat veya bu tedavilerin bir kombinasyonu düşünülebilir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar başarılı olur.

Hafif, yani 30 dereceden az eğriliklerde, gövde kaslarını kuvvetlendirici egzersizler eğriliğin artmasını önlemede yeterli olabilir.

Milwaukee korsesi adı verilen bir korsesin kullanılması da skolyozun ilerlemesinin önlenmesinde etkilidir, ancak çok uzun süre kullanılması gerekir. Bu korse ile omurga asimetrik basınçlara karşı desteklenir ve korse, hasta büyüdükçe, vücuda uyum sağlayacak şekilde değiştirilebilir. Korsenin, geç ergenlik döneminde, kemik büyümesi durana kadar kullanılması gerekir. 30 ila 50 derece arsındaki omurga eğrilikleri, korse kullanımı ve egzersiz ile kontrol altında tutulabilir.

40 derece veya üzerindeki skolyozlarda, eğrilik kemik büyümesi durduktan sonra da artmaya devam edebileceği için, genelde ameliyat ile düzeltme gerekir. Cerrahi yöntemlerden biri, eğriliğin artmasını önleyen, ancak omurganın hareketliliğini de kısıtlayan bir metal çubuk yerleştirilmesidir (Harrington çubuğu). Cerrahiden sonra, omurgayı sabitlemek için korse kullanımı gerekebilir.

Tedavilerin getirdiği sınırlamaları duygusal olarak kabul etmek, genelde ergenlik çağındaki genç hastalar için zordur. Tedavinin bu zorluklarına alışmada, duygusal destek önemli rol oynar. Fizik tedavi uzmanları ve ortopedistlerin, hastalara tedavi yöntemlerini açıklamaları ve korsenin vücuda rahat oturmasını sağlamaları, hastaların tedavi planına uyumunu arttırır.

Hastalığın seyri ve tedavinin nasıl bir sonuç vereceği, eğriliğin yerine ve büyüklüğüne bağlıdır. Eğrilik ne kadar fazla ise, büyüme durduktan sonra eğriliğin artma şansı da o kadar çoktur. Tedavi edilmeyen aşırı skolyozlar, azalan akciğer kapasitesine bağlı olarak kalp ve akciğer problemlerine, sırt ağrılarına, fiziksel bozukluklara, omurganın osteoartritine ve siyataljiye sebep olabilirler.

Eğriliğin kendisinin veya uygulanan tedavi yöntemlerinin ruhsal problemlere veya kendine güvenin azalmasına sebep olabileceği unutulmamalıdır.

* İçe basma çocuklarda ağrıya yol açmaz
* İçe basma çocuğun düzgün yürümesine engel olmaz
* İleri yaşlarda kireçlenmeye yol açmaz.

İÇE BASMAYA SEBEP OLAN DURUMLAR
1- Tibia kemiğinde içe dönmesi, doğum sonrasında bu kemiğin dışa dönme hareketini tam yapmamasından oluşur. 1 yaşına kadar pek çok çocukta bu durum düzelir. Bu çocukları özel cihaz, alçı veya operasyon gibi bir tedaviye ihtiyaçları yoktur, zamanla düzelir. Genellikle 4 yaş altında düzelme olur. Eğer bu durum 8-10 yaşına kadar devam ederse o zaman tekrar değerlendirilmesi gerekir. Bu durumun düzeltilmesi (ameliyatla ) gerekebilir. Eğer 10 yaşında tibia kemiğinin açısı istenen düzeyde değilse ileride erken yaşta ciddi kireçlenme olayları oluşur, bundan dolayı tedavisi gereklidir.

2- Femur kemiğinin dönüklüğü; özellikle 5-6 yaşındaki çocuklarda fark edilen bir durumdur. Niye olduğu tam olarak bilinmiyor. Özel ayakkabılar ve cihazlarla düzelme sağlanamaz. Genellikle 8-10 yaşında düzelir. Bu yaşta ve aşırı dönüklüğü olanlarda çocuğun tekrar değerlendirilip özel film çekilerek ameliyatı gerekli olabilir.

3- Düz tabanlık bu çocuklarda dengesi daha iyi sağlamak için içe basarak görülür. Özel ayakkabı, kama, tabanlık gerekli değildir. Genellikle 5 yaşında düzelir.

4- Ayak ön kısmının dönüklüğü ( metatarsus adduktus) Bebeğin anne karnındaki pozisyonunun devamıdır. Doğumdan itibaren olan bir olaydır. Her 10 vakadan 9’u zamanla düzelir, bundan dolayı aile fark etmez ve doktora gelmez. 2-3 aydan sonra hala düzelmeyen ayaklarda aile fark ederek doktora gelir. Bu dönemde germe egzersizleri tavsiye edilir 6 ay sonra bu dönmenin aşırı olduğu ve ayağın sert olduğu durumlarda alçı, özel cihaz veya ayakkabı önerilebilir.

5- X bacak ve O bacak : bu durumlar genellikle çocuk büyüdükçe düzelir. Tedaviye gerek yoktur. 5 yaş üstünde devam ediyorsa tekrar değerlendirilmelidir.

2. Topuk Tendonunun Doğumsal Kısalığı: Diğer kaslarda problem yoktur. Sadece bacak arkasındaki kaslarda kısalık vardır.

3. Artrogyripozis: Doğumsal bir bozukluktur. Bütün eklemler etkilenmiştir.

4. Alışkanlık: Hiçbir problem olmamasına karşılık çocuk ayak ucunda yürümeye devam eder. Normal yürümesi söylendiğinde yürüyebilir fakat dikkat etmediğinde ayak ucunda yürür. Kaslar normaldir. Genellikle kendiliğinden düzelir. Düzelmeyen çocuklarda düz yürümeyi sağlayan ayakkabı içine yerleştirilen cihazlar kullanılabilir. Genellikle 5-6 ayda normale döner.

Büyüme ağrılarının özellikleri

* 4-12 yaşlarda sık görülür.
* Kızlarla erkeklerde eşit sıklıkta görülür.
* Alt ekstremitelerde derin kramplar ve ağrılar olur. Ağrı heriki bacakta da olur. Akşam ve gece şiddetlenir, sabahları geçer.
* Topallama ve hareket kısıtlılığı yoktur. Masaj ve ağrı kesiciler ağrıyı hafifletir.
* Muayene normaldir.
* Laboratuar bulguları normaldir.

Büyüme ağrılarının sebebi tam olarak bilinememektedir. Kesin teşhis için bir kriter yoktur. Çocukluk çağı fibromiyalji sendromu, hipermobilite sendromu ve miyfosial ağrılardan ayırt edilmelidir. Metabolik ve romatizmal hastalıklar yönünden takip edilmelidir.

Tedavisi
Düşük doz aspirin ve diğer ağrı kesicilerle masaja çok iyi cevap verir.

Ayaktaki bozukluk 3 bölgededir:

* 1-ayak parmakları içe dönüktür
* 2-topuk içe dönüktür
* 3-ayak bileği yere doğru durur.

Düzelme hangi bölgede yetersiz ise düzeltici ameliyatlar yapılır. Genellikle ayak bileği zor düzelir bunun düzeltilmesi için topuk tendonu uzatılır. Genellikle çocuk 6-12 aylık olunca yapılan bir ameliyattır. Bunun dışında bozukluğun derecesine göre çeşitli ameliyatlar yapılabilir.

İyi bir tedavi sayesinde çocuklar ağrısız ve fonksiyon kaybı olmadan koşar oynar ve hiç bir aktiviteden eksik kalmaz. Ne kadar iyi tedavi edilirse edilsin çarpık ayaklı çocukların ayakları 1-1.5 numara küçüktür ve daha serttir.

* Diz ağrısı
* Kalça hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık
* Topallama
* Uzun süre şikayeti olanlarda kas zayıflığı

NASIL TEŞHİS EDİLİR?

* Ailenin gözlemi ve muayene bulguları
* Röntgen (ilk dönemde belirti vermez), kaliteli ve uzman değerlendirmeli
* MR, teşhis koydurucu ancak pahalıdır
* Sintigrafi, fazla miktarda radyasyon alınır

Hastalığın başlama yaşı önemlidir genellikle 8 yaş altında görülenlerde düzelme şansı daha fazladır. Hastalığın 4 dönemi vardır.

* 1. dönemde: kalça ekleminde sıvı artışı vardır
* 2. dönemde: kıkırdakta yumuşama ve zedelenme
* 3. dönemde: kalça eklemi büyüme çekirdeğinde erime, küçülme
* 4. dönemde: düzelme, rejenerasyon (yeniden yapılanma)

Ancak düzelme olsa bile bazen kalça ekleminde deformite olur ve ileriki dönemlerde kalça kireçlenmesine zemin hazırlar. Bütün hastalar bu dönemlerin hepsini sırayla geçirirler. Hastalık süreci birkaç aydan birkaç yıla kadar değişir. En önemli olay hastalığın başlangıç yaşıdır. Ne kadar erken başlarsa sonuç o kadar iyidir. Genellikle 7 yaş altında başlayanların düzelme miktarı daha fazladır.

Tedaviyi etkileyen faktörler;

* hastalığın başlangıç yaşı
* erken teşhis
* hastalığın kalça eklemini tutma oranı ve şiddeti
* femur başının asetabulumdan taşıp taşmaması
* kalça hareketlerinde kısıtlılık olup olmaması

Hastalığın başlangıç yaşını ve kalçanın tutulum miktarını değiştirme şansı yoktur fakat kas spazmını azaltarak kalça eklemi yerinde tutulabilir. Kalça ekleminin gelişmesi iki kemiğin uyum içinde iç içe olması sayesinde olur.

Belirtileri nelerdir?
Özellikle 8-15 yaşlarında, çok aktif, atletik ve kilolu erkek çocuklarında ve gençlerde daha sık görülür. Hastanın esas şikayeti yürüme yada spor aktiviteleri sonucu topallamaya yol açan topuk ağrısıdır. Aşil tendonu çevresinde basmakla ağrı vardır. Aşil tendonu gergin ve ağrılıdır. Bazen kalkeneus (topuk kemiği) arkasında bursit olabilir, bu durumdaki bursayı boşaltmak sakıncalıdır. Hasta ayak parmak uçlarını yukarı doğru büktüğünde topukta şiddetli ağrı olur. Topuk üzerinde yürüme ağrılı, parmak ucunda yürüme ağrısızdır. Genellikle tek taraflıdır, iki taraflı da olabilir.

Tedavisi?
Hastalanmış bölgeye soğuk ve sıcak uygulamaları, aktivite kısıtlanması, ayakkabı içine yumuşak topuk yastıkları konulması, ayakkabının topuk kısmının yükseltilmesi hastaları rahatlatır. Aşil germe egzersizleri yaptırılır, çok şiddetli ağrıda diz bükük, ayak bileği ağrısız tarafa bükük (plantar fleksiyon) olarak 3 hafta alçı yapılabilir. Hastalığın şiddetine ve tedaviye verdiği cevaba göre 2 hafta - iki ay arası aşırı fiziksel aktiviteye dereceli olarak izin verilir. Sever hastalığı geçiren çocuklar fiziksel aktivite ve spordan sonra topuk bölgesine soğuk kompres uygulamalıdır.